Functiebehoud bij ouderen in de 1e lijn in transitie
Transitie experiment
Factsheet FIT
Projectleiders: Dr. S.E.J.A. de Rooij: s.e.derooij@amc.uva.nl
Dr. E.P. Moll van Charante: e.p.mollvancharante@amc.uva.nl
Onderzoeker: Drs. J.J. Suijker: j.j.suijker@amc.uva.nl
Projectteam: Dr. S.E.J.A.de Rooij: s.e.derooij@amc.uva.nl
Dr. E.P. Moll van Charante: e.p.mollvancharante@amc.uva.nl
Drs. J.J. Suijker: j.j.suijker@amc.uva.nl
Dr. B.M. Buurman: b.m.vanes@amc.uva.nl
Drs. M. van Rijn: m.vanrijn@amc.uva.nl
J. L de Koning: j.l.popma@amc.uva.nl
M.T. van Dalen: m.t.vandalen@amc.uva.nl
E. Hoff: e.hoff@amc.uva.nl
In samenwerking met:
- Huisartsenzorg Noord Kennemerland
- Huisartsen Amsterdam Noord
- Stichting Gezondheidscentrra Amsterdam Zuidoost (GAZO)
- Huisartsen Ijmuiden
- Evean, Cordaan, Buurtzorg en Osira in Amsterdam Noord
Contact: E: fit@amc.nl
T: 020-5665991
Organisatie: Kring OuderenZorg (KOZ) AMC en partners
Financiering: ZonMw
Startdatum: 1 juni 2009
Looptijd: 36 maanden
Open voor deelname: ja, geïnteresseerde huisartsen kunnen contact opnemen
Probleem
Niet alle ouderen zijn gezond en beschikken over voldoende sociale contacten. Er zijn ouderen die een zwakke positie hebben in de maatschappij zoals chronisch zieke ouderen, eenzame ouderen, allochtone ouderen en ouderen met een laag inkomen. Deze groepen zijn vaak afhankelijk van hulpmiddelen, mantelzorg, vrijwilligerswerk en van zorg- en dienstverlening. Ook hebben zij vaak een informatieachterstand over het bestaande welzijns- en zorgaanbod. Zij zijn in meerdere opzichten kwetsbaar, hebben een verhoogd risico op functieverlies en hun zelfredzaamheid wordt bedreigd.
Oplossing
Het onderzoek Functiebehoud in Transitie (FIT) onderzoekt of het systematisch screenen van thuiswonende ouderen op een verhoogd risico op functieverlies en het aanbieden van preventieve interventies gecoördineerd door een praktijkverpleegkundige, zorgt voor langdurig behoud van functioneren, kwaliteit van leven en zelfredzaamheid. Het effect van de multidisciplinaire interventie en zorgcoördinatie door een praktijkverpleegkundige wordt onderzocht in een gerandomiseerd controle onderzoek.
Doelgroepen
1. Thuiswonende ouderen van 70 jaar en ouder met (mogelijke) gezondheidsproblemen in combinatie met problemen op het gebied van zorg en welzijn.
2. De primaire mantelzorger van bovenstaande groep.
Aanpak
Dit transitievoorstel richt zich specifiek op thuiswonende ouderen van 70 jaar en ouder met een verhoogd risico op functieverlies. Dit voorstel beoogt daarnaast ook bij te dragen aan een in de KOZ gewenste verbeterde afstemming van zorg & welzijn zowel binnen de 1e lijn als tussen de 1e en 2e lijn. Dit wil de KOZ bereiken door:
1. Het ontwikkelen van een screeningsinstrument (ISAR-PC) om patiënten van 70 jaar en ouder met een verhoogd risico op functieverlies vroegtijdig te herkennen
2. Het aanbieden van preventieve multidisciplinaire interventies aan deze hoogrisico groep. Deze integrale interventie, is gebaseerd op de belangrijkste elementen van disease- en casemanagement. waarbij coördinatie van zorg door de praktijkverpleegkundige een belangrijke rol speelt
3. Het ontwikkelen van een toolkit die naast het screeningsinstrument ook meetinstrumenten bevat om veel voorkomende problemen bij ouderen systematisch in kaart te brengen. Verder bevat de toolkit effectief gebleken interventies om de geriatrische problemen doeltreffend te benaderen
4. De invoering van een multidisciplinair zorgdossier voor ouderen met een hoog risico op functieverlies
In het eerste deel van het transitie-experiment wordt het screeningsinstrument aangepast voor gebruik in de eerste lijn. Dit wordt onderzocht bij zeven huisartspraktijken in de regio Amsterdam. In het tweede deel van het transitie-experiment worden de ouderen met een verhoogd risico op functieverlies opgespoord met de ISAR-PC screeningstest. De hoogrisico ouderen krijgen een uitgebreid geriatrisch onderzoek, gevolg door een multidisciplinaire interventie gebaseerd op een zorg behandelplan en zorgcoördinatie door de praktijkverpleegkundige. Dit onderzoek wordt uitgevoerd in negentien huisartsenpraktijken in de regio Noord-kennemerland en bij huisartsen in Ijmuiden. Daarnaast worden deelstudies uitgevoerd in de regio Amsterdam Zuidoost en Amsterdam Noord.
Verwacht resultaat
In de praktijk betekent dit concreet dat:
1. De huidige reactieve zorg wordt vervangen door proactieve zorg
2. Er een gestructureerde, valide methode is om ouderen met een verhoogd risico op functieverlies op te sporen en te monitoren in de huisartsen praktijk
3. De huidige praktijkondersteuner van de huisartsen (POH-er) een zorgcoördinerende rol vervult dan wel een zorgcoördinator is
4. Dit behoud van functioneren, zelfredzaamheid, de kwaliteit van leven, en tevredenheid oplevert bij patiënten
5. Een toolkit voor geriatrische problemen, te raadplegen via www.effectieveouderenzorg.nl